Классификация

Благодаря высоко современным методам диагностической визуализации, в настоящее время можно обнаружить уже мельчайшие изменения молочных желёз, которые  проявляют себя в виде отложений кальция,  так называемый микрокальциноз. О начальных раковых стадиях («преинвазивное поражение», «предрак») говорят при изменениях клеток, из которых может когда-нибудь развиться рак молочной железы. Сюда относятся:

• Внутрипротоковая гиперплазия (UDH): повышенное количество нормальных клеток в протоках молочной железы,
• Внутрипротоковая атипичная гиперплазия (ADH): наличие изменённых клеток в протоках молочной железы,
• Лобулярная интраэпителиальная неоплазия (LIN): наличие изменённых клеток в дольках молочной железы,
• Плоскоклеточная атипия (FEA): наличие изменённых клеток в протоках и/ или  дольках молочной железы,
• Протоковая карцинома in situ (DCIS): изменённые клетки в протоках молочной железы, неинвазивный рак

В процентном соотношении различают отдельные предраковые состояния в отношении риска перерождения клеток, и известно также, что у молодых женщин и у тех, которые имеют высокий семейный риск по раку молочной железы, имеется более высокий риск возникновения рака из изменённых клеток при одной из предраковых стадий. Все же, к сожалению, невозможно предугадать, которое из этих изменений когда-нибудь действительно превратится в злокачественный процесс, а которое нет. Нет общих рекомендаций относительно действий по отношению этих первых ступеней рака молочной железы, так что в каждом отдельном случае, за исключением DCIS, вопрос должен решаться индивидуально, можно ли подождать или лучше начать лечение сразу. Это решается  в рамках междисциплинарных конференций в сертифицированных центрах.

DCIS
При наличии DCIS (протоковая карцинома in situ) речь идёт о ранней стадии рака молочной железы, локализованного  в молочных протоках, когда опухоль ещё не распространилась на окружающие ткани («in situ» = «на месте», неинвазивный). Следовательно, не метастазирует, это означает, что не распространяет по организму дочерние опухолевые клетки. Поскольку при наличии DCIS, по сравнению с другими начальными раковыми стадиями, имеется наибольший риск развития рака (14–60%), и так как в отличие от инвазивных карцином, этот вид (DCIS) почти всегда излечим, сегодня, для безопасности, рекомендуется проводить лечение у всех этих женщин – даже в том случае, если бы у части этих пациенток на то, возможно, не было бы необходимости. Терапия может включать в себя операцию, облучение и также антигормональную терапию.

Злокачественные опухоли
Инвазивные формы карцином молочной железы подразделяют на протоковые или дуктальные (расположенные в молочных протоках), лобулярные или дольковые (расположенные в железистой ткани груди) и некоторые редкие варианты. Протоковые карциномы появляются чаще всего в 70 – 80% случаев, реже встречаются (около 10 -15%) лобулярые формы карцином. Различные типы отличаются друг от друга в отношении прогноза: лобулярные карциномы, к примеру, в плане лечения являются более благоприятными по сравнению с протоковыми.

TNM-классификация опухолей

Величина опухоли:

• T1 – величина опухоли < 2 см,
• T2 – 2 до 5 см,
• T3 – > 5 см в месте наибольшего  диаметра
• T4 – все опухоли, которые врасти в стенку грудной клетки или в кожу.

Повреждённые лимфоузлы:

• N0 – нет повреждённых лимфоузлов
• N1 – повреждено от одного до трёх подмышечных лимфоузлов
• N2 – повреждено от четырёх до девяти подмышечных лимфоузлов
• N3 – наличие десяти или более метастазов в подмышечной области или под/над ключицей
• M0 – отсутствие отдалённых метастазов
• M1 – наличие отдалённых метастазов

Другими факторами, которые учитываются при классификации опухолей, являются:

• Структура опухоли (Grading). Она показывает агрессивность, соответственно, скорость роста опухоли. (G1–3),
• Распространённость раковых клеток по путям лимфооттока. (L1: да, L0: нет),
• Распространённость раковых клеток по кровеносным сосудам (V0: не обнаружено, V1: микроскопически доказано, V2: обнаружно макроскопически),
• Радикальность выполненной операции (R): R0-резекция = полное удаление опухоли с захватом здоровых тканей; R1- резекция = удаление опухоли по ее краю, это означает что опухоль растет до границ ткани; R2-резекция = опухоль удалена не полностью, это означает, что видимый остаток опухоли остался в организме.

Пример: pT1 G2 pN0 (sn) M0 R0 означает, что здесь речь идёт о небольшой, умеренно дифференцированной опухоли без поражения сторожевых лимфоузлов и без отдалённых метастазов,  патогистологически выявлено, что при данной величине опухоли и степени поражения лимфоузлов возможно удаление в пределах здоровых тканей.

Опухолевая биология: Характеристика опухоли молочной железы
Молекулярно-биологические исследования, которые помогают характеризовать соответствующую опухоль, — являются все более важными шагами на пути к индивидуально подобранной терапии. Для этого берётся тканевой материал, который был получен во время биопсии  или при удалении опухоли. С одной стороны, так называемые, биологические онкомаркеры («биомаркеры») помогают  оценить степень злокачественности опухоли и вместе с тем шансы  на выздоровление для пациентки („прогнозирующие маркеры“). С другой стороны, они дают также ценные указания, на то, как можно целенаправленно уничтожить опухоль, и какая терапия у каких пациенток является необходимой и эффективной („предикативные маркеры“).

Множество этих маркеров уже были идентифицированы при различных видах рака – тенденция растёт.

Статус гормональных рецепторов

Гормоны эстроген и прогестерон могут влиять на рост раковых клеток молочной железы. Они связываются в местах соединений клетки, с рецепторами, которые передают сигнал роста вовнутрь  клетки.                   Для того чтобы установить, растет ли опухоль зависимо от гормона, исследуется, насколько велико участие клеток и масса соответствующих рецепторов гормона (HR). Если на специальный метод маркировки реагирует больше 1 % всех опухолевых клеток, исходят из того, что опухоль чувствительна к гормону. Это выражается обозначением ER+ (эстроген-рецептор положительный) и/или PgR + (прогестерон-рецептор положительный).

С другой стороны, если опухолевые клетки растут зависимо от гормона, это означает, что можно замедлять или останавливать процесс их роста лишением гормона. В некоторых случаях можно отказаться от (анти-) гормональную терапию в пользу химиотерапии.

Рецептор-HER2-статус
HER2-рецепторы являются местами связывания для факторов роста, которые побуждают раковые клетки к делению. Наличие на поверхности клеток особенно большого количества HER2-рецепторов часто приводит к агрессивному течению ракового заболевания. Целенаправленная против HER2 терапия блокирует эти рецепторы и тем самым подавляют рост клеток.

Молекулярные субтипы
В конце 90-х годов карцинома молочной железы была исследована на молекулярно-генетическом уровне и подразделена на различные субтипы. Эти субтипы связаны с различными прогнозами и кроме того предсказывают  как опухоль ответит на различные подходы в лечении. Т. к. в повседневной практике молекулярно-генетическое исследование опухоли для каждой отдельной пациентки было бы слишком сложным, при использовании HER2-статуса, статуса гормональных рецепторов и маркера клеточной пролиферации Ki—67 (определяет скорость роста опухолевых клеток) найдена альтернативная классификация.

Важнейшими субтипами являются:

• люминал A (HR-положительный, Ki-67 низкий),
• люминал B (HR-положительный, Ki-67 высокий),
• HER2-субтип (HER2- положительный) и
• трижды отрицательный (HER2-отрицательный, HR-отрицательный)

К примеру, пациентки с трижды отрицательным субтипом имеют неблагоприятный прогноз. Для пациенток с люминал A-опухолями, как правило, достаточно чисто эндокринной терапии.

uPA/PAI-1-статус
Пациентки с опухолью молочной железы на ранней стадии и без поражения лимфоузлов, в опухолевой ткани которых обнаруживаются лишь небольшое количество белка uPA (фактор активатора плазминогена урокиназного типа) и его ингибитора PAI-1, доказано имеют низкий риск возникновения рецидива. Им часто можно обойтись без химиотерапии без повышенного риска повтора заболевания.
Так как Femtelle®-тест (в отличие от тестов на гормонрецептор и HER2) может быть проведён только на свежезамороженной ткани опухоли, патологи не должны как обычно полностью ткани опухоли фиксировать в формалине и погружать в парафин. Поэтому ещё перед операцией должно быть оговорено, нужно ли определять uPA/PAI-1-статус.

Профиль генной экспрессии
Опухолевые клетки могут распознаваться по обнаруженным изменениям в генах, которые ведут к пониженной  или к повышенной продукции (экспрессия) определенных белков. С помощью профиля генной экспрессии (также: обозначение гена, генный профиль) из пробы ткани пытаются определить активность в раковых клетках, чтобы на основании этого получить информацию об индивидуальном риске возникновения рецидива и выбрать подходящую терапию. Уже разработаны различные методики, к которым непрерывно присоединятся новые.

Методами генчип-диагностики являются  так называемые „Microarray-анализ“ и  „RT-PCR-метод“. В связи с этим были разработаны такие коммерческие тест-системы как MammaPrint®, OncoType DX® и EndoPredict®, которые уже хорошо известны через рекламу и средства массовой информации и  часто востребованы пациентками. Однако информативность этих тестов ещё окончательно не подтверждена, в связи c чем они до сих пор рекомендованы лишь некоторыми немецкими профессиональными.