ImgГермания: +49 (211) 159 423 10 +49 (176) 384 43 365
(Viber, WhatsApp)
ImgМосква: +7 (495) 668 06 67

В рамках многочисленных клинических исследований, которые проводятся по всей Германии, врачи и ученые постоянно стараются усовершенствовать диагностику и лечение злокачественных лимфом. Ведущие эксперты в области лечения лимфом объединились, чтобы, скоординировав полученные ими в ходе исследований знания, дать возможность пациентам получить оптимальное лечение по новейшему стандарту.

Лучевая терапия

Лучевая терапия, как правило, проводится в сочетании с химиотерапией (радиохимиотерапия) или после химиотерапии. Лучевой терапии для взрослых людей может быть достаточно только в отдельных случаях и только на ранних стадиях развития заболевания. При лучевой терапии у взрослых пациентов проводится облучение пораженных лимфоузлов и прилегающих к ним областей с отводящими лимфу лимфатическими сосудами. Детям проводится так называемая модифицированная лучевая терапия вовлеченных полей для сокращения размеров облучаемого региона. При этом пораженные лимфоузлы облучаются с соблюдением соответствующего безопасного расстояния. Целью терапии является разрушение опухоли в поле облучения без серьезных повреждений прилегающих здоровых тканей.

Облучение проводится в промежутке времени примерно от четырех до шести недель. Лечение можно проводить в амбулаторных условиях. Стандартной дозой облучения согласно Немецкой группе исследования лимфомы Ходжкина (GHSG) является 20 Грей на ранних стадиях или 30 Грей на средних или поздних стадиях. Облучение лимфом Ходжкина с лимфоцитарным преобладанием в стадии IA без каких-либо факторов риска проводится с дозой 30 Грей. При ежедневном облучении единичными дозами в 1,8 – 2,0 Грей пять раз в неделю продолжительность лучевой терапии составит около 2-4 недель.

Химиотерапия

Химиотерапия при лимфоме Ходжкина состоит из применения различных медикаментов, которые оказывают или повреждающее клетки (цитотоксическое) или угнетающее их рост действие и называются цитостатиками. Как правило, различные цитостатики комбинируются друг с другом (так называемая полихимиотерапия). Согласно признанным международным протоколам лечения цитостатические препараты вводятся в определенной дозировке и через определенные интервалы времени.

В Германии на сегодняшний день используются, прежде всего, так называемые схемы ABVD и BEACOPP. Каждая буква в названиях схем обозначает определенный цитостатический препарат. Схемы повторяются так долго, пока не достигается установленное количество курсов. После окончания химиотерапии, если это необходимо, проводится лучевая терапия.

Какая схема терапии будет использоваться и сколько потребуется курсов, зависит от стадии заболевания. На более поздних стадиях (стадия IIB с факторами риска поражения за пределами лимфоузлов и/или крупной опухолью средостения, а также стадии III и IV), как правило, проводится восемь курсов химиотерапии. Длительность такого лечения составляет от шести до семи месяцев. Стандартом Немецкой группы исследования лимфомы Ходжкина (GHSG) в лечении пациентов с лимфогранулематозом в возрасте до 60 лет на более поздних стадиях за рамками исследования в настоящее время являются 8 курсов высокодозной терапии по схеме BEACOPP (версия схемы BEACOPP с повышенными дозами препаратов) плюс дополнительная лучевая терапия с дозой 30 Грей (пояснения смотрите в пункте «Лучевая терапия») на остаточные ткани размером ≥ 1,5 см.

Операция

Для пациентов старше 60 лет с более поздними стадиями развития заболевания актуальным стандартом за рамками исследования является проведение 6-8 курсов химиотерапии по схеме ABVD, в зависимости от ответа на лечение и побочных действий. В случае, если размеры остаточной ткани ≥1,5 см, требуется дополнительное проведение лучевой терапии с дозой 30 грей (пояснения смотрите в пункте «Лучевая терапия»).

Для лечения заболевания на ранних стадиях (стадия I и II без факторов риска) в 2010 году был определен новый стандарт благодаря окончательной оценке исследования HD10, проведенного GHSG. Данный новый стандарт предусматривает лечение 2 курсами химиотерапии по схеме ABVD с последующей лучевой терапией вовлеченных полей с уменьшенной дозой облучения 20 Грей (пояснения смотрите в пункте «лучевая терапия»).

Для лечения на средних (промежуточных) стадиях (стадия I и IIA с одним или несколькими факторами риска, а также стадия IIB только с фактором риска повышения СОЭ и/или с тремя или более пораженными регионами лимфоузлов) также могут быть даны новые рекомендации, основывающиеся на оценке исследования HD4 GHSG. За рамками исследований необходимо проводить 2 курса терапии по схеме BEACOPP eskaliert с последующим проведением 2 курсов терапии по схеме ABVD. В завершении проводится облучение (вовлеченными полями, с дозой 30 Грей, пояснение смотрите в пункте «Лучевая терапия»).

Лечение при рецидивах заболевания

Если во время терапии или в течение первых трех месяцев после окончания терапии обнаруживается дальнейшее распространение заболевания, то речь идет о его прогрессировании. В таком случае необходимо применение высокодозной химиотерапии с последующей трансплантацией аутологичных (собственных ) стволовых клеток.

О так называемом раннем рецидиве речь идет, если с момента окончания терапии прошло более трех месяцев, но меньше одного года, и в гистологическом исследовании была снова подтверждена лимфома Ходжкина. В большинстве случаев здесь также применяется высокодозная химиотерапия с заключительной пересадкой аутологичных стволовых клеток.

Если имеет место так называемый поздний рецидив, то в таком случае терапия была завершена более года назад, и здесь существуют различные варианты лечения. Решающим моментом в лечении в таком случае является то, насколько далеко лимфома распространилась к настоящему времени, какие виды лечения пациент уже получил, какой тип лимфомы был обнаружен при гистологии, а также, сколько лет пациенту. В определенных случаях может быть достаточно только облучения, в остальных требуется мощная высокодозная химиотерапия, такая как BEACOPP. Во всех остальных случаях также требуется высокодозная терапия с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток.

Для уменьшения опухолевой массы сегодня перед высокодозной терапией рекомендуется проведение 2 курсов химиотерапии по схеме DHAP. Между циклами проводится сбор собственных стволовых клеток. После этого проводится так называемая высокодозная терапия (напр., BEAM) и в завершении — перенос стволовых клеток. Высокодозная терапия настолько сильно повреждает костный мозг, что без переноса аутологичных стволовых клеток образование лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов может прекратиться на очень продолжительный период времени.

Если ходжкинская лимфома не отвечает на лечение или многократно возвращается, в зависимости от возраста и состояния здоровья следует подумать о введении чужих стволовых клеток (трансплантации аллогенных стволовых клеток). Но при лимфоме Ходжкина это является экспериментальным методом. Если рассматривается вопрос о трансплантации аллогенных стволовых клеток, можно применить умеренную химиотерапию, которая воспрепятствует дальнейшему прогрессированию заболевания или оттеснит его на задний план для сохранения качества жизни больного. Но с умеренной химиотерапией выздоровления достигнуть невозможно.

Лечение детей и подростков в возрасте до 18 лет

В отличие от взрослых пациентов, дети и подростки с ходжкинской лимфомой получают лечение по единому на территории Германии и в других частях Европы исследовательскому протоколу. Шансы на излечение заболевания у детей и подростков, в целом, очень высокие. При этом необходимо по возможности избегать таких долгосрочных последствий от лечения, как, например, бесплодия или повышения рисков развития других типов рака. По этой причине на ранних стадиях развития опухолей показания к облучению ограничены, насколько это возможно. Так, дети с раком на ранней стадии сначала получают два курса химиотерапии. Пациенты со средней и поздними стадиями заболевания получают от четырех до шести курсов химиотерапии. И только при недостаточном ответе на лечение проводится лучевая терапия.

Эффективность лечения пациентов со всеми стадиями развития лимфомы проверяется с помощью КТ/МРТ и ПЭТ с ФДГ. Пациенты, у которых после двух курсов химиотерапии на ПЭТ с ФДГ обнаруживается метаболически полный ответ и на КТ/МРТ по меньшей мере частичная ремиссия, в текущих исследованиях терапии больше не проходят облучение. При этом для химиотерапии используется протокол OEPA, а на средних и поздних стадиях – CODAC как комбинация химиотерапии.

От использования прокарбазина при этом полностью отказываются. Прокарбазин является медикаментом, который может вызвать бесплодие у мужчин. Пациенты с лимфомой Ходжкина с лимфоцитарным преобладанием в стадии IA и IIA с 01.11.2009 г. проходят лечение по новому, распространенному по всей Европе протоколу, который предусматривает для таких пациентов минимальную терапию, чтобы по мере возможности избежать побочных явления. Пациенты со стадией IA с полностью удаленным лимфоузлом согласно данному протоколу не получают другого лечения. У более 70% пациентов, которые перенесли только операцию, ожидается выздоровление.